Formularz zgłoszenia na szczepienie Covid-19

Drodzy Pacjenci,

Uprzejmie informujemy, że Centrum Medyczne ARNICA ze względu na wytyczne Ministerstwa Zdrowia dotyczące grup uprawnionych do szczepienia, prowadzi zapisy na szczepienia przeciw COVID-19 dla osób z grup wiekowych 70+ oraz grup dopuszczonych przez MZ.

Pacjenci z pozostałych grup wiekowych proszeni są o wysyłanie zgłoszeń wyłącznie drogą elektroniczną za pośrednictwem strony internetowej www.cmarnica.pl oraz nie dzwonienie do placówki w celu ustalenia terminu szczepienia do momentu odblokowania przyjęć dla tych grup wiekowych.

Zapisy na konkretne terminy szczepienia dla innych grup wiekowych będę prowadzone po otrzymaniu oficjalnych wytycznych od Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia.

PROCEDURA ZAPISU NA SZCZEPIENIE

1. Wypełnij formularz zgłoszeniowy znajdujący się pod tekstem.

2. Wypełniony formularz zgłoszeniowy wyślij do Centrum Medycznego ARNICA wciskając przycisk „WYŚLIJ”.

3. Po otrzymaniu formularza zgłoszeniowego, pracownik CM ARNICA zweryfikuje dostępność szczepionki oraz termin wykonania szczepienia.

4. Pracownik CM ARNICA oddzwoni do pacjenta na numer telefonu podany w formularzu zgłoszeniowym w celu ustalenia terminu szczepienia.

5. W przypadku nie odbierania telefonu przez pacjenta, zostanie do niego wysłana wiadomość drogą e-mailową z informacją, iż w wyniku braku kontaktu telefonicznego pacjent zostaje zapisany na listę osób oczekujących na szczepienie. Termin może być ustalony w trakcie osobistej wizyty pacjenta (lub osoby upoważnionej) w Centrum Medycznym ARNICA.

6. Na pierwszym szczepieniu pacjent otrzyma informacje o planowanym terminie drugiego szczepienia.

7. Pacjent zaszczepiony pierwszą dawką szczepionki, będzie informowany drogą SMS przez centralny system “gov.pl” o planowanym terminie kolejnego szczepienia. Nie jest to ostateczny potwierdzony termin szczepienia.

8. Ostatecznie termin szczepienia potwierdza pracownik CM Arnica dzwoniąc do pacjenta z numeru 22 100 32 36.

9. Jeżeli nie jesteś pacjentem CM Arnica konieczne jest wypełnienie wszystkich dokumentów wymaganych przepisami RODO.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

    W celu usprawnienia procesu szczepienia, wypełnij kwestionariusz i wyślij go razem z formularzem zgłoszeniowym. POBIERZ KWESTIONARIUSZ

    ZAŁĄCZ KWESTIONARIUSZ DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO

    Oryginał wypełnionego kwestionariusza koniecznie zabierz ze sobą na szczepienie.
    Data podpisu musi być zgodna z datą szczepienia.

    Zgłoszenie na szczepienia przeciw COVID-19

    Informujemy, że zasady zapisywania pacjentów, realizacja i wszelkie limity szczepień przeciw COVID-19 w Centrum Medycznym ARNICA wynikają z:

    • aktualnych przepisów określonych przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia
    • ilości i dostępności szczepionek jakie Centrum Medyczne ARNICA otrzyma od Narodowego Funduszu Zdrowia
    • mocy przerobowych Centrum Medycznego ARNICA

    Zapisy telefoniczne
    +48 22 100 32 36

    od poniedziałku do piątku
    w godzinach 7.30-20.00

    Szczepienia przeciw COVID19

    W odpowiedzi na Państwa sugestie, niżej zamieściliśmy zebrane w jednym miejscu linki do informacji na temat koronawirusa aktualizowanych regularnie przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia.

    Pobierz kwestionariusz

    Idąc na szczepienie wypełnij kwestionariusz, podpisz z datą terminu szczepienia i dostarcz go do lekarza kwalifikującego na szczepienie.

    Rekomendacje ds. szczepień
    Szczepimy się
    Zobacz przydatne linki
    Przejdź do strony NFZ

    Rynek 10
    05-082 Stare Babice

    pn-pt: 7:30 – 20:00
    sb/nd: nieczynne

    Skip to content