Zgłoszenie

cm arnica - przychodnia medyczna warszawa-babice - 8

Formularz dla lekarza kierującego pacjenta na świadczenia specjalistyczne w celu uzyskania informacji zwrotnej odnośnie zakresu świadczeń jakie zostały udzielone pacjentowi w CM ARNICA.

Wszystkie pola powinny być wypełnione przez lekarza kierującego, zgodnie z danymi lekarza i pacjenta.

1. Dane lekarza kierującego:

2. Wybierz specjalizację, której dotyczyło skierowanie:

3. Dane pacjenta:

Data skierowania od lekarza kierującego:

Rynek 10
05-082 Stare Babice

22 100 32 35
biuro@cmarnica.pl

pn-pt: 7:30 – 20:00
sb/nd: nieczynne

Skip to content